กรุณาระบุข้อความที่มีสัญลักษณ์ '*' สีแดงให้ครบถ้วนเพื่อความสมบูรณ์ของข้อมูลการสอบถามร้องเรียน
กรุณาแจ้งหมายเลขบัตรประชาชนสำหรับการสอบถามเรื่องร้องทุกข์จากทางเจ้าหน้าที่ในครั้งต่อไป


ชื่อ :  *  นามสกุล :  * 
E-mail ของคุณ :  * 
เลขประจำตัวประชาชน /นายจ้าง:  * 
โทรศัพท์ที่ติดต่อกลับได้ :  * 
ประเภท : ทั่วไป ร้องเรียนสถานประกอบการ  
  ร้องเรียนเกี่ยวกับการให้บริการ ร้องเรียนการให้บริการสถานพยาบาล  *   
เรื่อง :  * 
ข้อความ : *
กรุณาใส่ตัวอักษรหรือตัวเลขที่ท่านเห็นตามภาพ ลงในช่องด้านล่างนี้
  
กรณีตัวอักษรหรือตัวเลขไม่ชัด และต้องการเปลี่ยนภาพใหม่ กดที่นี่